Nr Odbiorcy *
Adres e-mail: *
Imię i nazwisko: *
Numer kontaktowy: *
Adres: *
Numer wodomierza głównego: *
Stan wodomierza głównego: *
Numer wodomierza ogrodowego (jeśli dotyczy):
Stan wodomierza ogrodowego(jeśli dotyczy):
Data odczytu: *
Akceptuję regulamin odczytu wodomierza *